索引號: 37000311-31/2019-31434 公開方式: 主動公開
發布機構: 淄博市醫療保障局臨淄分局 組配分類: 政策解讀

《淄博市職工長期護理保險暫行辦法》政策解讀

發布日期:2019-12-29 18:04:45 瀏覽次數:字體:[ ]

 

為解決我市長期失能人員護理保障問題,結合我市實際情況,對職工長期護理保險制度進行了修訂完善,市政府辦公室出臺了《淄博市職工長期護理保險暫行辦法》(淄政辦字〔2019〕102號),現就有關情況說明如下:

一、保障范圍

參加本市職工基本醫療保險的人員及享受我市離休人員醫療待遇但未享受到護理費待遇建國前老工人。

二、資金籌集

護理保險資金按照每人每年110元標準籌集,其中,從職工基本醫療保險統籌基金結余中劃撥60元,從財政補助和福彩公益金中劃撥15元,從個人賬戶中劃撥35元(未建立個人賬戶的由個人繳納)。市直參保人由市財政承擔財政補助與福彩公益金部分,區縣參保人由區縣財政承擔。

三、待遇享受條件

參保人因疾病、年老、非因工外傷等原因生活不能自理已達或預期達六個月以上,按照《淄博市職工長期護理保險等級評估表》評定為五、四、三級的,可申請享受護理保險待遇。由醫療保險經辦機構組織醫療專家評估確定。

四、護理保險服務形式

1、醫養結合護理。由醫養結合定點護理機構設置專護病房,為參保人提供長期在院護理服務。

2、社區養老護理。由社區養老定點護理機構為入住本機構的參保人提供長期護理服務。

3、居家護理。由定點護理機構派護理人員通過上門形式,為參保人提供護理服務。

五、定點護理機構確定

定點護理機構包括醫養結合定點護理機構、社區養老定點護理機構、居家定點護理機構?;踞t療保險定點醫療機構可申請定點護理機構,養老機構內未設立醫療機構的,可申請居家定點護理機構。市醫療保險經辦機構負責評估納入工作。

六、待遇支付方式

參保人發生的規定范圍內護理服務費用,由定點護理機構與參保人結算。護理服務費用報銷比例為75%,不設起付線。醫養結合、社區養老護理實行限額據實報銷,評估等級為五、四、三級的,護理服務費用月度限額標準(含個人自負部分)分別為1600元、1200元、800元,不足月的每天分別為54元、40元、27元,超過月度限額標準部分由個人自負。居家護理根據評估等級、服務時間據實報銷,評估等級為五、四、三級的,每周可享受8、6、4個小時護理服務,護理保險資金結算護理服務費用每小時標準(含個人自負部分)為50元,不足半小時的按半小時25元結算。醫療保險經辦機構與定點護理機構實行“定額包干、超支不補”結算辦法。

七、定點護理機構提供的護理服務項目

1、定期巡視、觀察病情、監測血壓血糖,根據醫囑執行口服、注射等給藥途徑;

2、根據護理等級進行基礎護理、??谱o理、特殊護理,嚴格規范消毒措施;

3、處置和護理尿管、胃管、造瘺管等各種管道,指導并實施造瘺護理、吸痰護理、褥瘡預防和護理、換藥、膀胱沖洗,以及實施口腔護理、會陰沖洗、床上洗發、擦浴等一般和專項護理;

4、采集并送檢檢驗標本;

5、指導吸氧機和呼吸機的使用;

6、對病情發生重大變化病人及時處理,必要時協助轉診;

7、在護理評估基礎上,對病人進行營養指導、心理咨詢、社區康復治療及衛生宣教,對病人家屬進行康復教育和康復指導,進行心理干預;

8、對終末期病人進行臨終關懷,通過照護和對癥處理,減輕病痛,維護生命尊嚴。

八、管理與服務

醫療保險經辦機構與定點護理機構實行協議。協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、最低服務量、費用結算、違約處理等基本內容,以及服務內涵、服務標準以及質量評價等技術管理規范和監督稽核等制度。

積極促進長期護理服務市場的發展。加大對護理人員的職業培訓力度,逐步探索建立長期護理專業人才培養機制。探索建立多層次長期護理保障制度,滿足多樣化、多層次的長期護理保障需求。在確保資金安全和有效監控前提下,醫療保險經辦機構要積極探索建立委托第三方經辦服務的新型管理服務模式,引進具有資質的商業保險機構參與護理保險經辦工作。

定點護理機構違反護理保險政策規定,醫療保險經辦機構應按照服務協議約定,及時采取約談、拒付費用、暫停結算限期整改、終止或解除服務協議等措施。違反法律法規,侵害護理保險資金,醫療保障行政部門要按照醫療保險基金監管和護理保險的有關規定,作出行政處罰等處理決定;涉及衛生健康、市場監督管理等部門職責范圍的,應及時書面通知并移交相關部門處置;涉嫌構成犯罪的,由醫療保障行政部門移送公安機關。

 

 

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